sábado, 4 de junho de 2011

ESTUDO DIRIGIDO - DISLIPIDEMIAS


ESTUDO DIRIGIDO - Dislipidemias
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Dislipidemias Diretriz Brasileira 2007”. Para resolver os dois casos clínicos, você precisa estudar somente os trechos “Estratificação de risco” (página 7) e “Tratamento Farmacológico das Dislipidemias” (página 12). Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.
1     caso clínico – Hiperlipidemia mista
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se este é um paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.
O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).
Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatórias
As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.

1)    Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?
O Sr. Atheros apresenta risco de evento cardiovascular em 10 anos baixo, mas o tratamento farmacológico está indicado pelo fato das MEV não terem sido efetivas e a dislipidemia ser um fator de risco para doença aterosclerótica, e se puder ser controlado será melhor a longo prazo, quando o paciente vai envelhecer (idade já é um fator de risco) e pode desenvolver co-morbidades que aumentem seu risco de eventos cardiovasculares.

2)    Qual a classe de medicamentos de escolha?
Estatinas.

3)    Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.
Uso oral:
Sinvastatina 20mg – 30 comprimidos por mês
Tomar 1 comprimido à noite diariamente.

4)    No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.
Com a sinvastatina de 20mg, o paciente deve gastar 25 reais mensais. No entanto, atualmente esse medicamento é oferecido pelo SUS e vendido em farmácias populares por preços bem mais baixos.

5)    Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?
As metas para esse paciente são: LDL < 160mg/dl  e HDL > 40mg/dl. A sinvastatina reduz o LDL em 27 a 42%, portanto acredito que ele irá atingir a meta com esse tratamento.

6)    Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?
LDL< 100mg/dL

7)    Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?
Os efeitos adversos são estatisticamente raros durante o tratamento com estatinas. Os mais graves comprometem a função hepática e muscular, como hepatite, miosite e rabdomiólise. Para monitorizar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de transaminase (especialmente de ALT) e de creatinofosfoquinase (CK) e a repetição na primeira avaliação ou a cada aumento da dose.

8)    Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.
Ezetimiba ou colestiramina.
Uso oral:
Ezetimiba 10mg – 30 comprimidos por mês
Tomar 1 comprimido por dia.

2     caso clínico – Hipertrigliceridemia isolada
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se esta é uma paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.
A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).
Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.
Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.

9)    Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)
Como os níveis de triglicérides estão acima de 500mg/dl, o principal objetivo do tratamento é reduzir os triglicérides para prevenir  pancreatite.

10) Qual a classe de medicamentos de escolha?
Fibratos.

11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.
Uso oral:
Genfibrozil  600mg – 60 comprimidos por mês.
Tomar 1 comprimido 30 minutos antes do café da manhã e 1 comprimido 30 minutos antes do jantar.

12) Qual é a meta do tratamento?
Abaixar os níveis de triglicérides, objetivando níveis abaixo de 150 mg/dL.

13) Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?
Sim, os fibratos aumentam o HDL em 7 a 11%.

14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?
A frequência de efeitos graves é pequena, mas podem ocorrer: distúrbios gastrointestinais,mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição da libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia e perturbação do sono. Raraente observa-se aumento de enzimas hepáticas e de CK.

15) Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.
Sim, uma dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas será atingido com o decorrer de vários meses de tratamento.

16) O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?
Sim, o ácido nítrico reduz o triglicérides em 20 a 50%.

Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL.

17) O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.
Iniciaria com estatinas, que também podem ter um efeito benéfico sobre os triglicérides, e associaria o fibrato se necessário, posteriormente.

18) No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?
Risco de rabdomiólise se associarmos o genfibrozil com a estatina.

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